顾客信息登记表

顾客信息登记表(修改)

顾客信息登记表日期:______    填表人:_________姓名性别年龄电话联系地址以往病史描述有无传染性皮肤病药物过敏史描述

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顾客信息登记表姓名:性别:年龄:电话:家庭地址:以往病史描述:药物过敏史描述:有无传染性皮肤病:检测纪录日期项目____月____日____月____日____月____日____月____日____月____日血压脉搏