三高健康问诊表
三高健康档案问诊表
需调理症状: 年 月日
姓名:性别:年龄:身高:联系方式: | ||
职业:办公环境:体重:血型: 地址: | ||
婚配 : □是 □否 生育: □是 □否 育孩 | ||
情绪 | 平时心理状况(愉快/悲伤/平和/乐观/忧郁/紧张/沮丧/压抑不畅/喜叹气/烦躁/易怒/思虑多/易受惊怕/正常/其他)烟酒情况:__________________ | |
睡眠 | 每天约睡( )小时,白天精神(困倦/疲劳/稍差/正常/充沛/其他) 睡眠(很难入睡/易醒/较难入睡/睡不沉/正常/极易入睡/好睡多睡/其他) 做梦(较多做梦/多做恶梦/梦中惊醒/醒后失眠/较少做梦/无梦/易醒多梦/其他) | |
饮食 | 食欲:______________ 饮食喜吃或多吃(辛辣/炒货类/煎炸类/肉类/清淡生冷食物/无特殊偏好/自己做饭) 饭量(多/一般/少) 是否对花粉/海鲜/干果/药物过敏 | |
皮肤 | 1皮肤状况 | 缺水/湿疹/敏感/皱纹 |
2痘痘部位 | 前额/鼻梁/鼻头/鼻翼/嘴唇/下巴/太阳穴/腮边/双眉间/左脸颊/右脸颊 | |
3斑类型 | 雀斑/黄褐斑/晒斑/妊娠斑/汞斑/汗斑/蒙古斑/田母斑/黑斑 | |
二便 | 小便次数(偏多/正常/偏少/很少/晚上较多)小便量(偏多/正常/偏少/很少) 小便颜色(深黄/淡黄/正常/白色透明/白色浑浊/其他) 大便量(很多/偏多/偏少/正常/很少)大便质地(干硬/正常/湿软/粘稠/稀烂/近水状),大便气味(腥臭/正常/其他) | |
三高 问题 | 三高指数:________________________________ 三高形成多久了:__________________________ 三高出现前后饮食有无明显变化:_________________________________________________________ | |
常有现象 | 易疲劳乏力□ 健忘□ 心慌心悸□ 胸闷气短□ 水肿□ 腰酸背痛□ 视力减退□ 腹胀腹痛□ 胃酸胀痛□ 易感冒□ 手脚冰凉□ 常咳嗽□ 痰多□ 两肋涨闷□ | |
调理 调养 | 祛痘痘印 根据肥胖类型减肥 丰胸美乳 调经调内分泌 调理脂肪肝 解酒护肝 祛斑 美白补水 排毒养颜 调理三高 去皱嫩肤 补血养颜 解油腻去脂 清肝明目 抗疲劳 补肾益精 清咽利肺 抗辐射 清凉解毒 感冒免疫 调肩周炎 偏头痛 调乳腺增生 益智 调便秘 调理肠胃 调理口臭 糖尿病养生 调理鼻炎 调理慢性咽炎 调喉咙痛 润肺止咳 | |
建议 |
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