医院管理制度终版

护理管理制度目录

1．麻醉手术科进出管理制度

2. 刷手衣裤管理规定（试用）

3. 麻醉手术科护士及辅助人员劳动纪律管理制度

4. 麻醉手术科药品管理制度

5．麻醉手术科抢救车管理制度

6．麻醉手术科使用放射性药品管理制度

7．麻醉手术科麻醉药品和精神药品管理制度

8. 麻醉手术科抗肿瘤药物使用管理制度

9. 麻醉手术科病理标本的管理制度

10．手术患者安全管理制度

11．围手术期护理管理制度

12．麻醉手术科应对突发医疗事件管理制度

13．急诊手术管理制度

14．麻醉手术科护理安全（不良）事件预警制度

15．洁净手术间管理制度 

16. 手术物品出入麻醉手术科管理制度 

17. 麻醉手术科仪器设备管理制度

18. 手术器械清洗灭菌检查追溯制度

19. 麻醉手术科安全管理制度

21.麻醉手术科护士独立工作资质管理制度

22.麻醉手术科二级库管理制度

23.麻醉手术科重点环节的应急管理制度

麻醉手术科进出管理制度

1．凡进入手术室者（手术患者除外），必须更换消毒衣裤、一次性口罩帽子，专用清洁拖鞋后方可进入洁净区。

2．手术患者须穿着清洁病号服，戴一次性帽子，由惠佳丰工作人员负责接入手术室。

3．进出手术室工作人员按照洁污分开、医患分开的原则进入手术区域。

4. 工作人员患上呼吸道、皮肤及其它部位感染者，未经允许禁止进入手术室。

5．参观手术人员需经医务处或护理部批准，手术室护士长同意后方能进入手术室，并在指定的手术间参观，未经允许，不得进入其它手术间，4、6、7号手术间参观人数不得超过2人。其余手术间不得超过3人。

6．器械厂家人员进入手术室时，需在门卫处进行登记，并佩戴厂家人员胸牌，每台手术限定厂家人数1人。

7．维修人员进入手术室时需经手术室护士长批准，在门卫处登记并佩戴维修人员胸牌，在指定区域进行检修工作。

8．上级领导来我科检查或参观时，门卫需立即报告护士长，护士长做相应准备，并根据情况报告科主任。

9．工作人员外出时，必须穿外出衣，更换外出鞋。

2006-12-13  制订

2008-08-26  2011-01-26  2012-06  2013-5-6  2013-8-7  修订   

 刷手衣裤管理规定（试用）

1. 刷手衣裤仅限在手术室内穿着。

2. 护送手术患者出手术室时需按要求穿外出衣并更换外出鞋。

3. 手术室门卫负责刷手衣裤的发放和管理工作。

4. 每人每天需更换清洁的刷手衣裤，若刷手衣裤被污染，需到门卫处领取后及时更换，特殊感染手术结束后必须更换刷手衣裤。

5. 手术结束出手术室前，应将使用过的刷手衣裤放入规定的污衣筐内，有专人负责回收。

6. 发现违规穿着刷手衣裤者，由手术室上报医务处，医务处会同相关部门对当事人进行惩罚，每次500元。

7. 本规定适用于首都医科大学宣武医院所有职工、各级各类研究生、住院轮转和进修医师等。

本规定自发布之日起实施，原规定同时废止。

2006-8-3    制订

2010-6-1 2012-5-10  2012-7-9  2013-8-7   修订

                          医务处、护理部、教育处、麻醉手术科

麻醉手术科护士及辅助人员劳动纪律管理制度

1. 手术室护士及辅助人员按时上下班，不迟到早退，迟到或早退一次扣罚50元，当月迟到≥3次扣罚当月基本奖金一半。因故旷工及时补救者扣罚500元并交书面检查，无故旷工扣罚当月基本奖金1半并上报人事处处理。

2. 原则上禁止上班当日电话请假，因病请病假者需在休假前向护士长递交病假条（急诊例外，急诊假条限当日一天有效）休教学假需提前2日在请假登记本上申请，获批准后方可休假。所有岗位人员外出（出手术室）必须向护士长请假，无故脱岗者每次扣罚50元。

3. 听班者要保持通讯畅通，无故未按时到达岗者扣罚500元。

4. 严格遵守工作时间，中午连班午休时间为30分钟，正常班午休时间为1小时，无故超时者第一次提醒不扣罚，第二次扣罚50元，第三次扣罚100元，以此成倍扣罚。工作交接班时间为15分钟，提前交接下班超过15分钟记早退1次，扣罚50元，当月早退≥3次扣罚当月基本奖金一半。员工上、下午休息时间及午饭时间除特殊情况下固定不变（另附时间表请员工遵照执行）。

5. 交班完毕后立即进入各自岗位开始工作，接班后不做与工作无关的事情。

6．工作时间禁止进行私人聊天和睡觉，聊天第一次提醒不扣罚，第二次扣罚50元，第三次扣罚100元，以此成倍扣罚，工作期间睡觉者一次扣罚200元。禁止上班期间长时间打私人电话，违反者扣罚原则同工作时间聊天。禁止在工作岗位玩手机，违反者一次扣罚200元。

7. 严禁在手术间及楼道大声喧哗，禁止护士在手术间评论手术医生。当遇到医生对手术器械、仪器、设备或手术配合不满意时，护士不要正面与医生争吵，应及时上报护士长解决。

8. 工作期间任何原因与任何工作人员吵架、打架均扣罚1000元（互吵、互打者双扣罚）。

9. 保持着装整洁，符合手术室着装规范（帽子遮住头发，口罩遮住口鼻，着绿色刷手衣裤及巡回服，刷手衣束于裤内，系紧腰带，穿手术室专用拖鞋），着装不符合规范者每次扣罚50元。上班期间不准佩戴饰物，一经发现每次扣罚100元。外出需穿外出衣，扣齐衣扣，穿外出鞋套。

10.手术室护士及辅助人员应服从工作安排，认真履行岗位职责，因工作需要不服从护士长或当班主管护士工作安排者，每次扣罚200元。

11.禁止工作时间院外购物，外出买饭仅限于院内，且要符合购饭着装要求（摘掉口罩，更换刷手衣裤和着外出鞋），不可只换刷手衣不换刷手裤外出购饭。

12.手术医生坐着实施的手术，刷手护士在配合流畅的情况下可以坐着配合手术，其余手术除特殊原因外，刷手护士下午4点以前不准坐着配合手术，违反者第一次提醒不扣罚，第二次扣罚50元，第三次扣罚100元，以此成倍扣罚。

13.手术室护士及辅助人员劳动纪律将纳入绩效考核，每月奖惩在公告栏上公示。

14.此制度从二零一二年十一月一日开始执行。

                                                2012-10-15   制订

麻醉手术科药品管理制度

1. 药品管理员专职负责管理麻醉手术科药品。

2. 五、六楼各设药品间、抢救车、保险柜定点存放药品，药品柜上锁管理。内、外用药标签明确，分别放置，防止错拿错用。高危药品橘色药筐定点存放、橘色药杯/药盒取用，10种高危药品:丝裂霉素、甲氨蝶呤、顺铂、15%氯化钾、10%氯化钠、50%葡萄糖、西地兰、硝普钠、肝素钠、100ml的灭菌注射用水，领用高危药品必须在药品管理员处登记，药品管理员严格核查。

3. 药品管理员每天查看核对，并补充麻醉车内常备药品。

4. 手术间常规药品盒由药品管理员于早交班前发放到手术间，手术结束后由巡回护士送回药品间，并记录使用患者姓名与病历号与管理员交接。

5. 毒麻药由药品管理员和护士长共同管理，药品管理员每天负责发放清点并回收，检查毒麻药处方和收费，手术间领用毒麻药盒要即时登记并做好手术间内管理，中途换药药品管理员和麻醉医生双签字确认，药品管理员每天上午10点换领毒麻药。

6. 药品管理员每天负责核查药品收费单。

7. 夜班用药由主班负责，登记核查同白班并与药品管理员交接。

8. 需要低温保存的药品存放在冰箱内，药品管理员每月清理冰箱一次，冰箱温度要求2-10度。

9. 药品管理员每月第四周周五核查清点药品，护士长每月核查签字一次，不得出现过期药品。

10. 每周一、三由药品管理员领取大输液，并按批号和有效期码放。

11. 每季度检查药品批号及有效期，对近效期药品进行登记，优先使用近效期药品，不同批号的药品效期相同时按批号顺序发放使用。

12. 每天擦拭药品柜及抢救车一次。

2009-3-18    制订

2011-1-30 2012-5-11  2012-11-20  2013-8-7 2013-9-2     修订

                                                                                               麻醉手术科抢救车管理制度

1. 手术室抢救车由药品管理员负责维护与管理。

2. 手术室配置五辆抢救车，分别固定在五楼药品间、五楼麻醉恢复室、六楼药品间、六楼麻醉恢复室、门诊手术室，并且严格按照地标码放。

3. 车内物品定量、定位存放、定期检查。抢救药品脱盒放置，左拿

右放。（附抢救车内物品码放示意图）。

4. 药品管理员每日检查抢救车，车辆未启封时每月检查物品完好状态和有效期，在《抢救车清点使用记录本》清点相应项目栏内画√并签名。后勤护士长每月10日及节日前一日核查签字。

5. 抢救车仅限于抢救患者时使用，使用后由巡回护士负责登记，使用后按抢救车清点使用要求记录，白班交药品管理员补齐抢救车物品，夜班于下班前补齐抢救车物品并核查签字。非一次性物品使用后消毒备用，药品、物品有效期≤1月时需更换。

6. 抢救车使用后，为补充齐全前，车辆正面悬挂正在消毒核查标识牌。

7. 抢救车内备有已灭菌的开口器和舌钳，若遇抢救启封使用应立即告知药品管理员，药品管理员将另外备好的灭菌开口器和舌钳及时补充进抢救车。

8. 车辆清洁整理、补充齐备后封存备用。

2009-3-18     制订

 2011-1-30  2012-5-11  2012-11-20 2013-5-6 2013-8-28  修订

麻醉手术科使用放射性药品管理制度

1．放射性药品是指用于临床诊断或者治疗的放射性核素制剂或者标记药物。

2．非核医学专业技术人员未经培训，不得从事放射性药品使用工作。

3．术前巡回护士在手术间门外悬挂辐射警示牌。

4．近距离（小于0.5米）接触患者应穿防护衣，主刀医生和第一助手应戴防护眼镜、铅帽、铅围脖等术中防护物品。

5．为防止放射源丢失，术中禁止与手术无关人员进入手术间，灭菌粒子时巡回护士要监管粒子，术后协助手术医生检查工作面，核对粒子数。

6．尽量减少手术间内的人员数量，避免孕妇及哺乳期女性从事放射性工作。

7．尽量减少不必要的接触射线的时间及增大与放射性药品的距离。

8．手术过程中注意观察药品不良反应，发现问题及时上报。

9. 术后剩余药品应由专人回收。

2012-12-6 制订

2013-8-7      修订

麻醉手术科麻醉药品和精神药品管理制度

1. 麻醉药品和精神药品遵照《麻醉药品和精神药品管理条例》和我院麻醉药品、精神药品管理办法相关要求进行管理。

2. 药品管理员和后勤护士长共同负责此类药品的管理工作。

3. 麻醉药品和精神药品存放在六楼大保险柜（白班用）和五楼小保险柜（夜班用）内，双人双锁管理，白班由药品管理员和后勤护士长各保管一把钥匙，夜班及节假日主班护士及辅班1护士各保管一把钥匙，每日交接班时，必须交点清楚，取放麻醉药品和精神药品须双人到场共同开锁同时清点，并在麻醉药品及精神药品清点使用记录本上签字。

4. 保险柜密码仅一人知晓，打开时插入钥匙，调整密码，再请第二人插入钥匙，两人共同打开，酌情调整密码。

5. 正常工作日巡回护士负责药品的领取、核对并签字，17：00前药品管理员到手术间收回不再使用的药品盒，本院麻醉医生或巡回护士核对并签字确认。

6. 17：00以后未完成的手术由巡回护士领取夜班专用药品盒，夜班专用药品盒供应不足时，白班药品盒可继续留在手术间使用，等手术结束后由巡回护士交给辅班1护士，当面清点核对后存入小保险柜内保存。

7. 麻醉医生负责开麻醉药品和精神药品的处方并负责手术中使用。

8. 药品管理员负责进行处方登记、核对药品安瓿和基数，每日十点到药房领取药品。

9. 手术结束后，已经配置但未完全使用的麻醉药品和精神药品，应由双人核对后注入水池，并由双人在红处方上注明并签字。

     2009-10-13   制订

        2011-2-23   2012-4-6    2013-5-6  2013-8-7  修订

麻醉手术科抗肿瘤药物使用管理制度

1. 麻醉手术科抗肿瘤药物有甲氨蝶呤、顺铂、丝裂霉素三种，均为高危药品。

2．药品管理员负责此类药品的管理工作。

3．抗肿瘤药在橘色药盒内存放，标识清楚。

4、按化疗药配置方法及防护制度配置化疗药。

5、用药过程严格执行查对制度，注意药物配伍禁忌，观察用药后不良反应。

6、发现问题及时上报医生。

2012-12-21 制订   

2013-8-7      修订

麻醉手术科病理标本的管理制度

1．术中巡回护士、刷手护士或手术医生负责病理标本的保存与管理。

2．病理标本由巡回护士和/或刷手护士与手术医生共同确认后方可处理。

3. 病理标本离体30分钟内由巡回护士或刷手护士负责用10%福尔马林溶液浸泡，并在病理标本交接记录本上登记签字，手术结束后由刷手护士或巡回护士核对并签字。

4.特殊情况无法在30分钟内浸泡的应在病理标本交接记录本备注栏内写明原因。

5．病理标本应浸泡于病理标本体积3-5倍的10%福尔马林溶液中。

6. 工作日12:30-13:00，由手术室专人负责与护士长共同清点病理数目、共同核对病理标本的处理和登记情况，核对无误后，双方在病理标本交接记录本上签字确认。

7. 专人负责将所有病理标本放入专用密封箱统一送病理科，并与病理科人员共同清点、核对、确认，由病理科人员签收。

8. 节假日依病理科要求，由当日值班主班人员负责核对病理并安排专人负责病理的运送工作。

9. 术中快速冰冻/病理标本送检，由巡回护士负责将病理检查申请单及病理标本一并交给外送人员，在冰冻标本交接记录本上登记并与外送人员共同签字。

10. 病理科回报的术中冰冻/病理结果传真文件，由巡回护士、手术医生和文件接收人共同确认并在术中冰冻汇报记录本上共同签字，该文件由麻醉手术科负责保存2年以上。

11．如有病理标本丢失立即汇报手术医生和护士长，同时组织人员全力寻找。

12.未找到上报相关主管部门。

                                    2006-8-4      制订

                       2013-7   2013-8-7   2015-6-10  修订

手术患者安全管理制度

1. 严格执行手术患者交接制度。

2. 严格执行手术部位标示制度。

3. 严格执行三方核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

4. 严格执行三清三查一核对用药制度，杜绝用药错误和输血错误。

5. 严格执行清点查对制度。

6. 严格执行病理标本处理制度。

7. 严格执行各项消毒隔离制度，遵守无菌操作原则，防止交叉感染。

8. 规范、安全接送手术患者，术中正确、合理约束手术患者，防范与减少手术患者跌倒事件发生。

9. 根据手术体位安置原则，摆放手术体位，正确使用约束带，防范与减少手术患者压疮和坠床等不良事件发生。

10.  正确、安全地使用各种仪器设备。

11.  不良事件及时上报，并在科室内及时分析总结，提出改进措施。

12.  开展术前访视和术后随访，鼓励患者参与医疗安全。

2009-8-30制订

2011-1-31  2012-5-11  2013-8-7  修订

围手术期护理管理制度

1．科护士长负责围手术期质量管理，每周进行质量监控。

2．质控护士每日按照管理标准进行质量监控，发现问题及时反馈护士长。

3．手术患者术前访视率达100%。

4．严格执行接送手术患者制度。

5．巡回护士、刷手护士按岗位说明书履行职责。

6．与手术医生、麻醉医生在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前执行三方核查。

7．仪器、设备、耗材供应及时到位。

8．根据手术状况实行隔离措施，提供防护用品，督促参加手术人员做好个人防护。

9．术后与病区护士按交接制度严格交接。

10．术后及时随访手术患者，听取手术患者反馈意见，及时改进。

2012-11-21 制订

2013-8-7  2015-6-11  修订

麻醉手术科应对突发医疗事件管理制度                                                                        

1. 发生突发医疗事件要迅速上报，正常工作日要及时通知科护士长及科主任，科护士长根据突发事件的性质上报护理部，调配各岗位人员。夜班或节假日时主班护士负责上报行政总值班（8229）及科护士长，组织并负责各岗位人员调配，辅班护士服从并协助主班护士。

2. 科护士长在突发医疗事件中要全面协调管理，做好人力资源调配，合理安排人员、药品、物品的供应、计费管理等，并要做好技术指导、质量把关，严防意外的发生。

3. 物品保证：做好常用物资储备，发生各种突发医疗事件时，保证物品供应必要时与供应室、医工科、总务库房联系，保证物品供应。

4. 药品保证：麻醉手术科备有一定基数的抢救药，当需要特殊药品时，应及时与药房联系保证供应。

5. 人员保证：麻醉手术科设有突发事件应急梯队，遇突发医疗事件，按应急梯队迅速联系相关人员及时到岗。

6. 技术保证：全体工作人员应熟练掌握抢救技术，熟悉抢救仪器设备的使用方法，抢救药品的药理作用和使用方法。

7. 巡回护士备好输液输血用物、药品、吸引器、抢救车、除颤仪等抢救物品，保证手术顺利进行，做好抢救记录，及时准确填写手术护理记录单。

8. 刷手护士密切配合手术医生进行手术。

9. 对外出医疗队物品要规范管理、装备可靠、定期检查、处于备用状态，保障突发事件的救援工作及时到位。

10. 重大抢救完毕后要进行总结，不断积累经验。

2009-8-13   制订

2011-1-31    2013-6-5  2013-8-7  2015-6-10  修订

急诊手术管理制度

急诊手术：是指病情紧急，经医生评估后认为需要在最短的时间内手术，否则就有生命危险的手术。多见于创伤、急腹症、大出血、急性、严重感染、危及母子安全的产科急症等情况。

特急手术：是指由于病情危重累及生命而需要进行紧急抢救的手术，如严重的肝脾损伤、严重的颅脑损伤、严重的开放性心胸外伤、气管异物、大血管破裂等。

绿色通道:为挽救急危重症患者生命而设置的畅通的诊疗流程，必要时患者可通过急诊科进入绿色通道，以确保危重症患者手术在第一时间进行。

1．麻醉科院总负责手术台调配和麻醉人员调配，护士长或主班护士负责人员安排。

2．护士长或主班护士接到急诊手术通知立即与麻醉科院总联系，协助调配急诊手术间，安排刷手护士和巡回护士。

3．安排原则：

3.1正常工作日遇有危及生命的急诊手术首先安排在急诊手术间或空手术间，没有空手术间时安排在患者尚未麻醉或最快结束的手术间。遇有非危及生命的急诊手术，在本手术科室内部调换手术次序尽快安排急诊手术。

3.2 值班及节假日如果人员不够立即联系听班人员到岗。

3.3 听班人员未到岗前可在择期手术未开始前暂停择期手术，优先安排急诊手术。

3.4 同时有两台以上急诊手术由麻醉科院总或三线医生决定手术先后次序。

4．应急情况下护士可手写接患者通知小条，签名后交惠佳丰人员接回手术患者。

5. 巡回护士、刷手护士接到手术通知立即进入手术间，按手术名称准备常规手术用物和抢救用物。

6．巡回护士按手术患者交接制度交接患者，对危重患者巡回护士到手术室入口处与护送患者的医护人员交接。

7．严格执行无菌操作技术和各项规章制度（三方核查、物品清点制度、用药制度等）。

8．麻醉手术科护士不得以任何理由延误急诊手术。

9．对不服从麻醉手术科安排，拒不让出手术台者，上报医务处，所造成的后果由该主刀医生承担。

2012-12-4 制订

2013-8-7   2015-6-18  修订

附：保障急诊手术绿色通道措施

1．护士长或主班护士保持小灵通24小时畅通，保证第一时间接到急诊信息。

2．护士长或主班护士接到电话通知立即调配手术间和手术护士。

3．参加手术人员分秒必争迅速到位，立即加入抢救。

4．常备急诊手术器械物品定点、定基数管理，保证急诊手术器械、物品够用、好用。

5．常备应急手术物品箱、脚踏吸引器等外出手术物品，能顺利施行在手术室以外的急诊手术。

麻醉手术科护理安全（不良）事件预警制度

1．护士长负责护理安全（不良）事件预警工作。

2．护士在工作中严格执行各项规章制度预防不良事件的发生，发现隐患问题，积极处理逐级报告，拦截不良事件。

3．根据预警事件的性质及严重程度，必要时召开质控会制定预防方案，并对科室人员做警示教育。

                                 2012-5-15    制订

                                 2013-8-7  2015-6-11  修订    

洁净手术间管理制度

1. 每日手术前，提前1小时开启空气净化系统。

2. 每日晨空气净化系统工作人员监测手术室温湿度及静压差，并设专人每天在上午9点、12点，下午2点、4点四个时间段监测无菌物品间温湿度。

3. 1-24号手术间为非感染手术间，7号手术间为感染手术间，安排手术顺序原则为先做无菌手术，再做感染手术。

4. 严格控制参观人数，参观人员应在指定手术间内参观，不得私自进入其它手术间，感染手术在手术间门口悬挂感染标识，禁止参观。大手术间（大于30M²）参观人数不超过3人，小手术间（小于30M²）参观人数不超过2人，参观人员应与无菌区保持在40CM以上的距离。

5. 手术过程中尽量减少手术间正门开启次数，严禁敞门施行手术。

6. 手术前备齐手术用物，减少人员出入次数，保证手术间的密封层流效果。

7. 手术常用的电刀、显微镜、导航、腹腔镜、C形臂X线等仪器相对固定手术间存放。

8. 手术后应及时对手术间进行清洁和消毒处理。将使用后敷料、器械等污染物密闭后运送至污物间；对溅到地面、墙面的血液、药液及时擦拭，去除污痕；对手术间内的设备，物品进行擦拭消毒，特别应注意无影灯的清洁擦拭。

9. 洁净手术室的一切清洁工作必须采用湿式打扫，在空气净化系统运行时进行。

10. 空气净化系统维护管理由净化系统专业部门承担。

2009-8-21 制订

2011-1-31   2013-6-23 2013-8-7  2015-6-11  修订

外来仪器设备出入麻醉手术科制度

1. 外来仪器设备需经医务处、麻醉手术科科护士长批准后方可出入麻醉手术科。

2. 外来仪器设备出入麻醉手术科需外套仪器隔离罩（合适大小的塑料袋）。

3. 外来仪器设备进入麻醉手术科时需由带入人和器械室主任（节假日值班时由主班护士）共同检查该仪器设备是否完好、清洁，在外来仪器设备登记本上共同签字登记备案。

4. 外来仪器设备使用完毕，由巡回护士负责该仪器设备的清洁工作。

5. 外来仪器设备带出麻醉手术科时，由带出人和器械室主任（节假日值班时由主班护士）共同检查该仪器设备是否完好、清洁，在外来仪器设备登记本上共同签字登记备案。

                                       2008-11-21   制订

                           2011-3-23      2013-6-5  修订

麻醉手术科仪器设备管理制度

1. 后勤护士长全面负责手术间仪器设备管理，医工处仪器设备管理员负责仪器设备的常规核查，术后巡回护士负责仪器设备的整理安置和清洁，特殊设备提醒相关人员负责归位。

2. 医工处仪器设备管理员定期按《手术室仪器设备清单》检查各手术间仪器设备，记录并报告护士长仪器设备状况。

3. 手术间仪器设备均为核查备用状态，出现故障的设备均应推至指定区域待维修并悬挂正在维修检查标识或送医工科维修。

4. 护士发现仪器设备出现故障或仪器设备配件缺失时，要立即上报护士长，争取维修时间或积极找回。急用时先科内调配使用，科内无法替代，与相关科室联系进行院内调配，仍无法替代，上报院内相关部门请求院外调配。

5. 麻醉手术科仪器设备原则不外借，特殊情况需经医务处及护士长同意，物品借出、归还要及时登记。

6. 仪器设备要求消毒、灭菌的部分，应采用与仪器设备匹配的消毒、灭菌方法消毒灭菌。

2009-6       制订

    2010.9.29  2012-5-15  2012-12-5  2013-8-7 2015-6-9 修订

手术器械清洗灭菌检查追溯制度

1. 医用热封机在每日使用前应检查参数的准确性和闭合完好性，封口测试条存档备查（≥3年）。

2. 预真空压力灭菌器每天设备运行前应进行安全检查，合格后空载进行B-D试验，每锅次灭菌需进行化学PCD监测，并进行记录存档备查（≥3年）。

3. 预真空压力灭菌器每次运行情况，包括灭菌日期、灭菌器编号、批次号、装载的主要物品、灭菌程序号、主要运行参数、操作员签名、灭菌质量的监测结果进行记录存档备案（≥3年）。

4. 过氧化氢低温等离子灭菌器每次灭菌应连续监测并记录存档备查（≥3年）。

应每天至少进行一次灭菌循环的生物监测。

5. 灭菌包外标识应注明物品名称、包装者、灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期、和失效日期。标识应具有可追溯性，粘贴于手术室护理记录单上备查。

6. 植入物应每批次进行生物监测，合格后方可放行。灭菌植入物应使用5类化学指示卡，5类化学指示卡合格可作为提前放行标志并做好记录存档备查（≥3年）。

7. 器械清洗每月随机抽查3-5个待灭菌包内全部物品的清洗质量，并记录监测效果存档备查（≥6个月）。

8. 清洗消毒器每批次监测物理参数及运转情况，并记录存档备查（≥6个月）。

9. 清洗消毒器每年采用清洗消毒测试指示物进行监测存档备查（≥6个月）。

 2009-12-1  制定

2011-2-11  2013-8-7  修订

附一：

过氧化氢等离子灭菌器监测流程：

1. 每日第一锅做过氧化氢等离子灭菌器监测。

2. 监测前检查低温封边机是否合格。

3. 封装一粒生物指示剂（强生公司生产），包外贴一条低温指示带及指示卡。

4. 随同第一锅灭菌物品灭菌低温生物指示剂。

5. 灭菌后不拆包装，隔包装袋按下指示剂瓶盖。

6. 揭下指示带、指示卡贴在过氧化氢等离子灭菌设备记录本上。

7. 填写化验单。

8. 将已灭菌指示剂+对照指示剂+化验单送至化验室。

9．第二天取回化验单，夹在器械室蓝色资料夹内。

10.器械室主任每月最后一天将化验单交护士长，贴在化验单记录单上存档。

2013-2-7 制订

附二：

灭菌植入物生物培养监测流程

1. 灭菌植入物必须做生物监测，合格后放行。

2．紧急情况灭菌植入物应加用5类化学指示物，5类化学指示物合格可作为提前放行标志。

3．压力灭菌器内需放生物指示剂。（3M公司生产）

4．与植入物同锅灭菌生物指示剂。

5．灭菌后取出指示剂并按下指示剂瓶盖关闭进气口。

6. 另取一支未灭菌生物指示剂做对照。

7．将两只生物指示剂在压力蒸汽快速生物阅读器中间CRUSHER槽内分别挤碎并摇匀。

8．将挤碎并摇匀的两只生物指示剂放入压力蒸汽快速生物阅读器培养槽内。

9．3小时后查看结果。

10．揭下指示剂上的标签及爬行卡贴在植入物培养登记本上并逐项记录。

11．阳性结果立即报告手术医生和科护士长。

                                             2013-2-7   制订

2013-8-7  修订

手术物品出入麻醉手术科管理制度

1. 医院范围内手术用器械敷料等无菌物品出科时，应分开放置，器械车上层均为无菌物品，下层为清洁物品，如：电凝器等小型医疗仪器，应用清洁大单分别覆盖，并携带术后收纳污敷料的绿色塑料袋。

2. 回科时无菌物品、擦拭后的电凝器等小型医疗仪器放器械车上层，手术后器械用清洁双包布包裹后与装入绿色塑料袋的污敷料共同放器械车下层，医疗垃圾和生活垃圾在现场处理，器械车上、下层分别用清洁大单覆盖。在入口处取下大单，擦拭器械车表面及车轮，并在器械车上、下层从新覆盖清洁大单后方可进入。

3. 医疗仪器出科时，应外套仪器隔离罩，回科后需去掉隔离罩，擦拭器械车或仪器表面及车轮。

4. 院外手术需用手术仪器、设备、器械时，原则上不外借，特殊情况需调配时，须经科护士长、医务处同意后，方可外借并按上述规范执行。

                                   2013-7-7      制订

麻醉手术科护士独立工作资质管理制度

1. 依法取得《护士执业证书》。

2. 新护士试用期一年，分为教学集中培训和临床培训两个阶段，教学集中培训结束时进行理论和操作考试，成绩合格者方可进入临床培训。

3. 试用期护士由高年资护士带教、带教老师负责带领新护士进行各项护理操作及完成各科基础手术配合。

4. 试用期内每季度进行理论及操作考试，考试成绩≥85分。

5. 试用期结束时应掌握各项规章制度，刷手、巡回护士工作职责与流程，能够胜任各科基础手术配合，独立完成铺无菌手术台、刷手、穿无菌手术衣、戴无菌手套四项护理操作。

6. 掌握无菌操作技术，手术器械、物品常用消毒灭菌方法，有效识别各种消毒灭菌标志，能够胜任各种感染手术的处理。

7. 试用期间完成护士规范化培训。

8. 试用期满经医管局、医院、科室考核通过者方可独立工作。

2010.3.30 制订

2013-6-17  2013-8-7  2015-6-11修订

麻醉手术科安全管理制度

1. 医院的火警电话8119、电工室电话8755、技工室电话8759、院行政值班电话8229、保卫处电话8533。

2. 所有工作人员均知道消火栓的位置、安全通道的位置。

3. 使用微波炉时，禁止用金属器皿，禁止使用微波炉做饭。

4. 使用各种电器后，应及时关掉电源开关。

5. 值班护士在值班期间，负责手术室的安全包括水、电、气及手术间、辅助间、外走廊、安全通道等。

6. 值班护士在手术全部结束后，应重点检查消毒锅的总开关是否关闭。

7. 值班护士注意检查5、6、7楼的门户安全。

8. 值班期间值班护士在没有接到上级通知的情况下，有权和有责任禁止非本部门的人员进入麻醉手术科。

2004-10-19    制定

2008-2-5  2013-6-23 2013-8-7   修订

麻醉手术科二级库管理制度

1、库房管理员负责手术室二级库日常管理工作。

2、手术室二级库位于手术室洁净区域内，拆除外部大包装后实行分区管理，耗材存放距地面高20～25cm，离墙5～10cm，距天花板50cm的货架上。要求耗材按有效期顺序码放，位置固定，标识清晰正确。

3、库内温度应控制在21～27℃之间，相对湿度在≤60%，必要时应使用除湿设备控制温湿度。耗材管理员每天上午9点、12点，下午2点、4点监测库区温湿度并记录，节假日由值班人员完成。

4、库房管理员每天上午擦拭清洁库区一次。

5、每天清点耗材库存数量，发放和回收耗材。填写耗材调配清单，核查收费与医护签字，账物相符。

6、每周三请领耗材，次周二收取耗材，核查有效期并码放，每月底盘库一次。

7、出库做到先进先出、近效期先出、按批号发货。

8、每天检查近效期耗材，对于无法保证在失效前使用的耗材，应及时通知上级库，并交还上级库处理。

9、耗材库存量不宜过多，在保证临床使用的情况下，尽量减少库存。

（参考WS310.2-2009《医院消毒供应中心 第2部分：操作规范》）

   2015-6-12    制订

麻醉手术科重点环节的应急管理制度

1、组织架构：

应急处理小组总指挥：科主任王天龙

应急处理小组成员：科副主任薛纪秀、科副主任赵磊、支部书记刘青海、科护士长刘婷

参与成员：麻醉手术科所有在岗人员

主要负责对科室在治疗用药、输血核对、执行治疗操作、标本采集、围手术期、护理安全等重点环节的应急情况进行管理。

2、在突发重点环节应急处理中实行统一领导，统一指挥，严格执行规章制度及抢救流程。

3、建立健全重点环节的应急管理预警机制防患于未然。

4、做好日常监测和日常上报工作，任何人发现问题及时上报并督促解决。

5、重点环节突发应急演练每半年1次，培养护士抢救能力。

6、任何个人不得对突发事件隐瞒、缓报、谎报或者授意他人隐瞒，缓报、谎报。

7、科室突发事件应急处理领导小组接到报告后应组织力量对报告事项进行调查核实、取证、采取必要的控制措施，及时报告调查情况并决定是否启动突发事件的应急预案。

8、根据处理事件中出现的问题召开质控会，形成改进方案。

                                    2015-6-15    制订