关于医疗保险你还有什么不懂？细则这里一应俱全！

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关于医疗保险你还有什么不懂？细则这里一应俱全！

一、城乡居民医疗保险参保缴费

对我市参保人员进行缴费核定，参保人员能通过手机APP、银行代收等方式缴纳医保费用，2019年的参保缴费工作已基本结束，个人缴费的标准是普通人群每人每年220元，建档立卡贫困户每人每年110元，残联认定丧失劳动能力的残疾人、低保、五保等特殊人群全额由财政缴纳。确保贫困人口全部参加基本医疗保险，不漏一人，参保率达到100%。

基本门诊待遇：2019年个人账户金额为120元，参保人员可凭社保卡在定点医疗机构、定点零售药店、村卫生室就医购药。

二、关于门诊特殊慢性病、重症

1.报销申报对象：所有缴纳城乡居民基本医疗保险的人员；

2.门诊特殊慢性病待遇申报办理程序：

（1）符合申报资格的参保患者或亲属携带其本人的真实有效的两年内的住院病历资料（二级及以上医疗机构的出院记录及支持相关诊断的辅助检查资料，部分病种需提供三级医疗机构相关住院病历资料）到利川市人民医院、利川市民族中医院、利川东方和谐医院、利川市精神病院（重性精神病）申报、初审并保存资料。

（2）初审通过后，利川市医疗保障局择期组织利川市门诊慢性病评审专家委员会集中复审。

（3）经过利川市门诊慢性病评审专家委员会复审合格，并公示无异议的，由市医保局按规定办理待遇享受手续，从次月开始享受门诊慢病年度限额补助待遇。

另：建档立卡贫困户可以在本轮各乡镇卫生院组织的家庭医生签约服务和健康体检现场，提交资料；无资料，且疑似患有特殊慢性病的对象由卫生院医生初步判定后，到市级医院进一步诊断确定，如确为符合条件的病种，按程序进行申报。

3、门诊特殊慢性病病种及待遇标准：

4.门诊重症种类：慢性肾功衰减透析治疗、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤门诊放化疗、重性精神病、血友病（凝血因子治疗）、慢性粒细胞白血病。

5.门诊重症申报程序：出院记录（二级及二级以上医院盖有鲜章），恶性肿瘤需要病理检查报告单或者出院小结中有病理检查结果叙述，慢性肾功能衰竭需要有肌酐、尿素氮值结果，器官移植术后抗排异治疗、血友病（凝血因子治疗）、慢性粒细胞白血病需要提供三甲医院的出院记录及患者身份证或社保卡复印件、其他相关佐证辅助检查资料→到定点医疗机构（拟行治疗的医院）申报、初审，填写《门诊重症审批单》（盖有鲜章）→到利川市医疗保障局审核，通过则实行备案录入，并从次月享受门诊重症待遇。

6.门诊重症报销标准：建档立卡贫困户门诊重症待遇报销比例在普通居民的基础上增加10%。

三、关于涉外住院报销

1.必须通过转诊。在州三级医院（如州中心医院）住院的，需通过市内定点医院办理转诊手续才能享受健康扶贫政策。州外住院可以通过电话转诊（0718-7251606、0718-7291031），也可以到医保局现场办理。

2. 医疗保险涉外报销所需资料：

（1）住院医药费用原始发票。

（2）费用明细汇总清单。

（3）出院记录（加盖医院公章）。

（4）意外伤害者还需填写恩施州城乡基本医疗保险无第三方责任意外伤害医疗费报销个人承诺书。

3.城乡居民医保凭上述资料到户口所在地乡镇（办事处）卫生院审核、报销。

四、关于健康扶贫985政策

1.享受对象：农村建档立卡贫困人口

2.政策标准：农村贫困人口在县域内住院，政策范围内医疗费用报销比例达到90%左右；大病、特殊慢性病县域内门诊，政策范围内医疗费用报销比例达到80%左右。农村贫困人口县域内就医，年度个人负担政策范围内医疗费用控制在5000元以内。

市内住院：所有应享受的待遇都是通过一站式结算，也就是说整合各部门的优惠政策,在市内所有的定点医院都采取先诊疗、后付费、一站式结算的方式享受基本医疗、大病保险、民政医疗救助、健康扶贫兜底保障的待遇。贫困户保障的待遇是合规费用达到90%的报销比例，年度合规自付低于5000元（不含起付线，起付线由患者自付）。

市外州内住院：确因病情需要在州三级医院住院的，需通过市内定点医院办理转诊手续才能享受健康扶贫政策，贫困户保障的待遇是合规费用达到85%的报销比例，年度合规自付低于8000元（不含起付线，起付线由患者自付）。

州外住院：因特殊情况需要到州外住院的，需通过市医疗保障局办理转诊手续才能享受健康扶贫政策，贫困户保障的待遇是合规费用达到85%的报销比例，年度合规自付低于8000元（不含起付线，起付线由患者自付）。

以上住院政策待遇，在州内一、二、三定点医疗机构发生的政策范围外医疗费用，超过住院总费用3%、8%、10%的由定点医院承担；在州外住院的，自费部分不予报销，由患者自己承担。

需要提醒大家的是，不要无序就医，农村贫困人口未按要求办理转诊手续，不在指定医疗机构就医的，不享受健康扶贫政策。

关于转诊手续，我局已做简化程序处理，可通过拨打我局医保股电话，报上患者姓名及身份证号码和入院具体时间就可以办理转诊。联系电话：0718-7251606 0718-7291031。

3.说明事项：

（1）政策范围外用药，县域内一、二级医院超过总费用的3%、8%，由医疗机构承担；州内三级医疗机构超出10%，由医疗机构承担。

（2）建档立卡贫困户在全州八个县市的医院住院（如咸丰县人民医院），也算是县域内住院，可以享受健康扶贫985政策，出院直接一站式结算，无需回利川再报销。

注释：政策范围内是指省里规定医保相关三大目录（药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准）内可以报销的就是政策范围内费用，可以按照比例报销。其他的就不是，比如空调费、陪护费等，都是不能报销的。

五、哪些医疗费用医疗保险基金不予支付?

（一）《湖北省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录（现行版）》《湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录（现行版）》中的丙类项目；

（二）未列入《湖北省城镇职工基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录（现行版）》和《湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录（现行版）》的项目。