官渡区和平小学新冠肺炎防控学生健康卡年级： 班级： 学号： 学生姓名： 家长签名：
| 时间 | 体温是否正常 | 本人身体健康状况 | 同居住家庭成员身体健康状况 | 本人及同住家庭成员假期是否前往湖北或从湖北返回（时间、地点） | 本人及同住家庭成员假期是否接触湖北人员（时间、地点） | 本人及同住家庭成员假期是否接触确诊病例或疑似病例（时间、地点） | |||
| 父亲 | 母亲 | 兄弟姐妹 | 其他成员及子女 | ||||||
| 2020.2.15 | |||||||||
| 2020.2.16 | |||||||||
| 2020.2.17 | |||||||||
| 2020.2.18 | |||||||||
| 2020.2.19 | |||||||||
| 2020.2.20 | |||||||||
| 2020.2.21 | |||||||||
| 2020.2.22 | |||||||||
| 2020.2.23 | |||||||||
| 2020.2.24 | |||||||||
| 2020.2.25 | |||||||||
| 2020.2.26 | |||||||||
| 2020.2.27 | |||||||||
| 2020.2.28 | |||||||||
| 2020.2.29 | |||||||||
| 2020.3.01 |
1、请家长每天详细记录。（体温37度以下为正常）2、开学时，须带学生健康卡报到。
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