金诺春城幼儿园教职工人员健康申报卡
| 申报人员填写以下内容 |
| 姓名： 性别：男□女□ 出生日期：年 月 日学校名称/班级：职业： □教师 □学生 □ 保安 □保洁 □食堂工作人员 □ 其他身份证：手机号码： 过去14天内居住地址：户籍地址：£假期未离开官渡区 □假期离开官渡区到省内 □假期离开官渡区到省外所到地：省 市 县（市、区） 乡镇（街道）村（小区） 门牌号 出行日期：年 月 日至 年 月 日个人情况：（1）14天内是否被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者： □ 是 □否（2）14天内是否曾有发热、持续干咳症状： □ 是 □否（3）14天内家庭成员是否有被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者： □ 是 □否（4）14天内是否与确诊的新冠肺炎患者、疑似患者、密切接触者有接触史： □ 是 □否（5）14天内是否参与过聚集性活动： □ 是 □否（6）1个月内是否与发热患者有过密切接触： □ 是 □否（7）1个月内是否到过疫情高发地区，或与该地区人员有接触史： □ 是 □否（8）疫情期间承诺做到除上下学外不外出、不参加聚餐聚会，做好防护措施：□ 是 □否以上内容属实，如隐瞒、虚报，本人承担一切法律责任和相应后果。申报人（签字）： 监护人（签字）： |
| 1.如假期有到过多地情况，请在以下详细填写所到地和时间；2.个人情况为是请在下表详细说明； |
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