昆明市学生返校个人信息承诺书

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昆明市学生返校个人信息承诺书
为配合做好疫情防控工作，本着为自身及他人生命健康负责任的原则，向学校提供暑假期间学生的以下信息：
学生信息		姓名		性别	男□ 女□	年龄
		联系电话		学校		班级
学生开学前10天以来每日体温监测是否正常						是□ 否□
入校前是否按照属地疫情防控指挥部要求完成相关核酸检测						是□ 否□
学生监护人信息		监护人姓名		与学生的关系		监护人电话
		监护人是否与学生共同居住	是□否□	工作单位及地址
昆明居住地（返校前10天内，若有多个居住地请分多行填报）		云南省昆明市县（市、区）乡镇（街道）村（小区）号
		返校后是否住校（是□ 否□）若住校，周末或节假日是否回家（是□ 否□）
家庭共同生活成员		学生家庭共同生活成员共（）人。（注：学生监护人必须如实填写，并对所填写的信息负责）
返校前10天以来，学生及同住人员是否有下列情况：1.有发热、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退、腹泻等症状。2.被诊断为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者。3.与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触或次密接接触。4.收到时空交集短信、赋黄码等情况。5.去过新冠肺炎疫情严重地区。 6.与来自新冠肺炎疫情严重地区人员有密切接触。7.有高、中风险地区旅居史。学生及同住人员均没有以上情况□。学生□ 同住人员□ 有以上第（）项情况，请详细说明情况，并注明是否严格按照要求完成相关管控措施：





学生及同住人健康码为（绿□ 黄□ 红□）色。学生及同住人行程卡为（绿□ 黄□ 红□）色，显示于7天内到达或途经（仅有昆明市□ 有昆明市及其他地区□）：（请填报除昆明市外的行程）
返校前10天内，本人及同住人是否离开过昆明（如此栏填否，则无需填写下部分内容）						是□ 否□
返校前10天内返（入）昆的，完成以下信息的填写。	学生本人及同住人入昆之前，是否提前通过“昆明健康宝”向目的地社区报备。（是□ 否□）
	返昆前居住地（学生本人及同住人均需填报，若有多个居住地请分多行填报）		省市（州）县（市、区）乡镇（街道）村(小区）号
	返昆出发时间		年月日时		到达昆明时间	年月日时
	返昆交通出行方式（最近10天内学生本人及同住人所离、返昆所有乘坐过的交通工具均需填报，若乘坐过多趟，请在中转信息内详细填报）		客车	班次		座位号
			火车	车次		座位号
			飞机	航班号		座位号
			自驾	自驾车牌
			中转信息
其它需要说明的情况：
个人防控义务告知法律责任：根据《刑法》和《最高人民检察院、最高人民法院关于办理妨害预防、控制突发传染性疾病疫情等灾害的刑事案件具体应用法律若干问题的解释》的有关规定，患有突发传染性疾病或者疑似突发传染性疾病而拒绝接受检疫、强制隔离或者治疗，过失造成传染病传播，情节严重，危害公共安全的，处三年以上七年以下有期徒刑：情节较轻的，处三年以下有期徒刑或者拘役。根据《中华人民共和国传染病防治法》第十二条规定，在中华人民共和国领域内的一切单位和个人，必须接受疾病预防控制机构、医疗机构有关传染病的调查、检验、采集样本、隔离治疗等预防、控制措施，如实提供有关情况。《中华人民共和国突发事件应对法》第六十六条规定，单位或者个人违反本法规定，不服从所在地人民政府及其有关部门发布的决定、命令或者不配合其依法采取的措施，构成违反治安管理行为的，由公安机关依法给予处罚。第六十七规定，条单位或者个人违反本法规定，导致突发事件发生或者危害扩大，给他人人身、财产造成损害的，应当依法承担民事责任。根据《突发公共卫生事件应急条例》第五十一条规定，在突发事件应急处理工作中，有关单位和个人未依照本条例的规定履行报告职责，隐瞒、缓报或者谎报，阻碍突发事件应急处理工作人员执行职务的，对有关责任人员依法给予行政处分或者纪律处分;触犯《中华人民共和国治安管理处罚法》，构成违反治安管理行为的，由公安机关依法予以处罚;构成犯罪的，依法追究刑事责任。有违反昆明市公安局昆明市中级人民法院昆明市人民检察院《关于依法惩治疫情防控违法犯罪行为的通告》（昆公发（2022）29号）通告的，一律依法查处。
本人已知晓个人防控义务及相关法律责任，对上述信息的真实性负责。如因提供不实信息造成疫情传播、流行，本人承担由此带来的相关法律责任。学生监护人（手写签名）：年月日