x人推拿养生馆VIP客户信息登记表
填表人: 填表日期: 客户编号:
姓名 | 性别 | 出生年月 | 学历 | ||||||||||
婚否 | 身高 | 体重 | 吸烟 | 有 | 无 | ||||||||
生育情况 | 有 | 无 | 饮酒 | 红 | 白 | 啤 | 无 | 熬夜 | 有 | 无 | |||
工作性质 | 手机 | ||||||||||||
住址 | QQ/邮箱 | ||||||||||||
理疗史 | 未做过 偶尔保健 经常保健 治疗 | ||||||||||||
皮肤情况 | 中性 干性 油性 混合性 敏感性 长痘 衰老 | ||||||||||||
脸部情况 | 眉毛 稀疏 毛孔粗大 皱纹 黄褐斑 色素沉淀 黑眼圈 脂肪粒 鱼尾纹 眼袋水肿 扁平疣 湿疹 | ||||||||||||
背部情况 | 脊椎凸出 骨质增生 肾虚纹 膀胱凹凸 背部经络堵 背部长痘 脊椎歪斜 | ||||||||||||
胸部情况 | 扁平 松弛 下垂 巨乳症 外扩 纤维瘤 乳腺增生 小叶增生 乳房疼痛 乳晕褐色 乳晕粉红 | ||||||||||||
免疫情况 | 晕 眩 痒 酸痛 过敏 肿 胀 倦 烦躁 | ||||||||||||
手的温度 | 热 温 凉 出汗 | ||||||||||||
脚的温度 | 热 温 凉 出汗 | ||||||||||||
妇科情况(月经—) | 痛经 经期紊乱 外阴痛痒 不孕 闭经 子宫切除 宫颈炎 宫颈糜烂 子宫内膜异味 宫颈手术 卵巢萎缩 卵巢切除 更年期 流产手术 | ||||||||||||
饮食习惯 | 口感( 酸 甜 苦 辣 咸) 口味( 荤 素 油炸 生冷 烧烤) 饮品( 茶 咖啡 果汁 碳酸饮料 酸奶 豆浆) 日饮水量( 0-500 500-1000 1000ml以上) | ||||||||||||
排便情况 | 大便( 1次/日 2次/日 2-3次/日 1次/隔日 1次/3日以上) 时间( 5分钟以下 5-10分钟 10分钟以上) 小便( 黄 清长 尿频 气味重 淋漓不尽) | ||||||||||||
运动情况 | 散步 爬山 游泳 球类 慢跑 跳舞 气功 瑜伽 有氧操 | ||||||||||||
宿疾 | 心脏病 高血压 糖尿病 风湿 关节炎 中风 痛风 癌症 脂肪肝 酒精肝 头痛 其它 | ||||||||||||
接受过何种调理 | 常用药物或保健品 | ||||||||||||
家族病史 |
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