教师资格证报名信息采集表
姓名 | 性别 | 民族 | 照 片 | |||||||||||||||
身份证号码 | 个人邮箱 | |||||||||||||||||
联系电话 | 紧急人联系电话 | 关系： | ||||||||||||||||
收件地址 | ||||||||||||||||||
工作单位 | 单位电话 | 岗位 | ||||||||||||||||
最高学历 | □中专 □大专 □本科 | 毕业院校 | 所学专业 | |||||||||||||||
学历形式 | □全日制 □非全日制 | 普通话 | 等级： □无 | 测试年份 | 年 | |||||||||||||
参训记录 | □有 □无 □体验过 | 考试记录 | □有 □无 | 之前成绩 | ||||||||||||||
个人特殊 情况说明 | ||||||||||||||||||
所报班型名称 | □普通班 □协议培优班 □协议高端班 □其他班型 | |||||||||||||||||
所报班型层次 | □幼儿全科 □小学全科 □中学全科 □单科班 | 单科科目： | ||||||||||||||||
咨询老师 | 教学点 | 填表时间 | 年 月 日 | |||||||||||||||
补充协议条款内容：
注：采集表后附上身份证复印件1份、学历复印1份、普通话复印件1份。
学员签字： .
年 月 日
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