美容养生馆顾客咨询表格

鑫雅美.健康管理客户登记表

Consultation Record美容顾客咨询表格   NO __________  

                           Personal  Details 個人資料

Name顾客姓名                             Consultation date 咨询日期 

contact no联系电话                                E-mail 电邮：

Date of birth 出生日期：_______________ Age年龄______________ sex性別 _______

Address住址 ___________________________________ occupation 职业 __________________

Height            Wight                  marital status      NO    of   children

身高 ____________CM体重  __________KG        婚姻状况 ： ________ 子女  数个

Family doctor                               Doctor’s Tel

家庭医生                                    医生电话

            Medical History And Contra-Indications 病历和禁忌

Hart disease  high/Low blood pressure    skin disease    AIDS           

心脏病           血压不正常         皮肤病        爱滋病         哮喘病        癫痫症           

Diabetes          metal plates pins        hepatitis         allergy         other

糖尿病            金属片/ 固定钉            肝炎           过敏症            其他

Later medicine                                 Later surgery

最近之药物治疗：____________               最近曾接受之手术 _________

Whether need to eat medicine for a long time                allergy  to  other food ?

是否需要长期服食药物？                         是否对某食物过敏

Life Style           Insomnia         Strain             Busy               Relax

生活形式           失眠             紧张              繁忙                 休闲

Habit             Beer            Smoking              Spice                 coffee

愛好             饮酒             吸煙                 调味料                咖啡

The gastrointinaltract          Difference           The general           Good

胃肠道                        差                   一般                良好

Excretion                    Difference           The general           Good

排泄                          差                   一般                良好

Sleep                       Difference           The general           Good

睡眠                          差                   一般                良好

Skin Analysis皮肤分析

Skin moisture    Poor           Average            Good、

皮肤湿润度 ：   不足             部位              良好

Skin secretion   Poor           Average            Good、

皮肤分泌：      不足             部位              良好

 pores of the skin   Average      sensitive       Very sensitive

皮肤               一般              敏感            非常敏感

Elasticity     Poor             Average            Good、

皮肤彈性     較差              一般              良好

Lines        supenficial  lines      Skin Colour       The Skin is black 

皺紋           表面皺紋               肤色             皮肤黑

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