产后硫酸镁使用过量： 一个多学科和跨专业团队合作仿真模拟教程

产后硫酸镁使用过量： 一个多学科和跨专业团队合作仿真模拟教程

原文作者：Adam Garber , Purnima M. Rao, Chandrew Rajakumar , George A. Dumitrascu , Genevieve Rousseau , Glenn D. Posner

译者：冉明飞 罗开艳 杨志连

审校：曾晓玲 訾聃

【摘要】

教程是渥太华大学8个多学科课程之一，由受过妇产科和麻醉专业培训的模拟教学者来设计和实施；同时会与护理教育者探讨，保证护理参与者的专业素养与多学科合作相关联的客观性。

目的是培训妇产科、麻醉科住院医生和助产士，锻炼团队在危机资源的管理技能，识别和管理罕见危急产科医疗事件的能力。产科医生、麻醉师和护士经常在紧急、高风险的环境下一起工作，这一教程提供了一个安全的环境，练习以团队为基础如何管理此类紧急突发事件周期内实施，让妇产科和麻醉科医师在5年住院医师期间，从第二年开始接触所有的设计的情景。该教程对预期的数据评价是积极的，例如，超过90％的参与者认为这些情景模拟在有效利用我的学习时间和影响/增强我今后的实践能力方面的得分为5分（满分5分）。

在此模拟情景中，参与者必须评估并治疗一名产后子痫前期患者，该患者正在接受硫酸镁治疗以预防抽搐发作，在治疗过程中患者发生硫酸镁中毒，随后出现呼吸抑制。任何可以显示生命体征的人体模型都可以用于这个情景。

本模拟情景的案例包括案例模板、评分细则、汇报指南、重点医学知识摘要，以及为学习者提供信息反馈的评估表。

一、课程介绍

硫酸镁是产科常用药物，用于预防子痫前期孕妇抽搐发作。硫酸镁中毒的发生率高达1%，硫酸镁毒性可导致患者呼吸抑制或阻滞，也可能出现心肌抑制和心律失常，孕产妇因此而死亡。虽然孕产妇应用硫酸镁导致死亡的事件较为罕见，但仍然报道有。对于孕产妇应用硫酸镁的管理需要一个跨学科的团队协作，这个团队可以提供急性医疗管理与气道管理。本模拟课程创建的目的是为了让麻醉医生、产科医生、护士通过实践对硫酸镁中毒患者进行良好的诊断和管理。每节课有3名学员参加，培训时间为1小时。

这个情景设计是渥太华大学技能与模拟中心为妇产科和麻醉科住院医师开设的四年跨学科课程的一部分(见表1)，本系列的其他场景也可以访问。产科医生和麻醉师经常在紧急、高风险的情况下一起工作。这个课程设计的目的是让这两个领域的医生在一个安全无风险的环境中实践技术和危机资源管理技能。此外,本课程的跨学科方面让这两个领域互相了解对方的知识、角色和在病情危急情况下的轻重缓急。

表1：课程设置

团队的目标

1.通过保持冷静和控制力，做出坚定的决策并维持全球化的视野来展现领导力。

2.通过明确硫酸镁中毒的诊断，考虑最可能的替代方案同时，团队合作提供紧急医疗管理来展示解决问题的能力。

3.通过避免重复错误、重新评估病情以及预测可能发生的事件来展示情景感知能力。

4.通过最大限度地利用周围资源、设定明确的优先任务和尽早寻求帮助来展示整合资源的能力。

5.通过清晰、简洁的沟通，鼓励工作人员表达意见，听取工作人员的反馈，并使用直接的语言/非语言沟通来展示沟通技巧。

妇产科医生的目标

1.演示判断子痫前期产后患者意识水平下降的方法，包括对鉴别诊断的考虑。

2.演示硫酸镁过量的处理方法，包括葡萄糖酸钙的使用。

麻醉医生的目标

1.演示对子痫患者的重症监护知识。

2.演示硫酸镁对妊娠期高血压疾病患者的影响。

护理的目标

1.能识别患者意识水平下降并寻求帮助。

2.参与硫酸镁使用过量患者的复苏。

二、技术报告

病例摘要

32岁G2P1的孕妇，因孕37周并发重度子痫前期进行引产，10小时前经阴道分娩一名男婴，分娩前注射硫酸镁以预防子痫发作，很快病情进展，出现了急性肾衰和硫酸镁中毒。产科是一个繁忙的科室，该孕妇的护士被调到其他病房帮忙。当病人家属及护士注意到病人无意识反应时，情景设置开始了。该孕妇需要抢救，这时护士立即通知妇产科住院医生和主治医生，紧接着病人血氧饱和度和血压降低，心动过速。对患者进行评估时出现呼吸暂停并呼吸完全停止，产科医生立即给麻醉医生打电话寻求帮助，麻醉师需立即到场维持呼吸道通畅，提供血流动力学支持。

学习者准备

正如Rudolph所描述的，我们倡导在模拟场景开始之前一项完整简洁的病情介绍，如：

护士：你在繁忙的产房工作，以下优先提供给独立于其他学习者的护士的信息，正如以上开始的场景：你的患者为32岁，G2P1的妊娠37周并发子痫前期，于10小时前分娩，估计失血1000毫升；口服拉贝洛尔200mg每8小时一次；硫酸镁从分娩开始持续以每小时1克的速度输注；你已经走出房间去照顾另一个病人了，接到电话时请回话。

低年资产科住院医生：在三甲医院可以随叫随到，你们的上级医师也在医院。

高年资产科住院医师：在三甲医院可以随叫随到，你还有一位产科住院医师随叫随到。

麻醉住院医师 ：在三甲医院可以在产科需要时随叫随到。

设备/环境

这个场景发生在一家三级医院的可以随时呼叫医生的产房。

房间：房间设置在医院的分娩室，房间内的灯不是关着就是开得很暗。

人体模型：产后患者，所以任何可以做生命体征监测的人体模型都可以用，不需要胎儿监护仪，患者通过外周静脉输注硫酸镁，留置尿管，引流出少量的浓缩尿。

表2：模型的基线状态

理想场景

护士应病人陪护者的要求进入房间，发现病人反应迟钝、在呻吟，房间很暗，陪护者很焦虑，解释最近才注意到病人出现这样的情况。护士评估后立即打电话给产科住院医师来评估病人，护士也给麻醉师打了电话。住院医生立即到场评估病人后，护士和住院医师做简短的交接，若产科上级医生和麻醉医生仍未到场，护士又再次给产科上级医师及麻醉师打电话，再次进行交接。打开房间的灯，病人呻吟并且回答不切题，呼吸频率为7次/分，氧饱和度为89%。医疗小组通过复苏的基础知识和讨论可能的诊断来解释这种表现，他们会要求验血，意识到硫酸镁毒性后，医疗小组将停止硫酸镁输注，并给予葡萄糖酸钙1支稳定心肌。在这个处理过程中，患者会出现呼吸暂停，麻醉师需要去保持患者的气道通畅。一旦患者气道得到管理；硫酸镁中毒得到确认；病人生命体征的监测得以处置；病人陪护者获得建议，这个情景就结束了。

表3：情景延伸注释

汇报

目的是让学习者积极地反思自己和团队的表现，教练应努力创造一个安全、支持和尊重的环境，鼓励所有的学习者参与。汇报应集中于技术和非技术的教育目标，我们提倡使用促进卓越和反思性学习模拟框架来组织汇报。在可能的情况下，我们提倡在汇报过程中使用视频回顾，汇报需要30-40分钟。

表4：常见的错误策略总结

项目评估

我们强调在模拟课程结束后从参与者那里收集评估数据。我们的评估工具可以在附录D中找到。在表5中，其中的每一列中的数字表示在Likert量表中选择每个数字的参与者的数量。作为项目评估，本次调查不受机构审查委员会的批准。

表5：项目评估表

三、讨论

硫酸镁中毒是一种罕见的表现，延误诊断和不正确的治疗可导致产妇出现严重的发病率和死亡率。如果是在产前，还会累及胎儿。这个场景为我们的学习者阐明了葡萄糖酸钙的剂量和给药的基本原理。此外，危机资源管理的跨学科实践提供了应用于多种临床情况的技能。场景开始于黑暗、安静的分娩室。有趣的是，我们的妇产科医师经常尝试在不打开房间灯的情况下处理这种紧急情况。麻醉学习者更快认识到黑暗的房间是急性病人护理的限制因素。这个场景强调了团队和策略之间开放沟通的重要性，以保持情景感知。

事实证明，这个场景很容易运行，任何有生命体征显示的人体模型都可以用来运行这个场景。病人陪护者都有或多或少的焦虑或干扰，这可以用来调节认知负荷、情绪压力和可获得的人力资源。总的来说，参与者对这个场景的评价很高，并且认为这个场景会改善他们的临床实践。

这种教学模式有其局限性，模拟需要很多的资源，包括设备、教师和学习者的时间以及教师的专业知识。它还严重依赖于学习者的参与以及他们与同事分享经验的意愿。在各院系及学员的支持下，加上充分的准备，我认为这是一项宝贵的资源，尤其对有关罕见的医疗状况和危机资源管理技能的教学。

四、结论

我们描述了一个专业和多学科的模拟场景的设计和实施，该场景是教授妇产科住院医生、麻醉科住院医生和护士如何对一个产后子痫前期患者硫酸镁中毒时进行诊断和管理。在提供项目评估数据的同时，还提供了汇报要点和常见错误。其目标是对于不太常见的产科紧急情况和危机资源管理的提供形成性评价。

感谢贵州医科大学附属医院妇产科翻译团队对本文作出的贡献：

訾聃、曾晓玲、周桦、陈慧、杜娟、张其柱、陈琦、郭婷、杨拉、林晓静、杨涵琳、梁超、文芳、龚晗、周楠清、陆帆、吴金健、冉明飞、佘璇露、王燕、李健、杨志连